Com o retorno de diversas atividades presenciais, após um ano e meio do início da pandemia, muitas pessoas ainda manifestam questões sobre quais são as obrigações dos planos de saúde em relação à detecção e ao tratamento da Covid-19.
Com o aumento de novos casos e novas modalidades da infecção, os hospitais vêm apresentando constante lotação. Apesar de a rede privada se mostrar apta para receber e tratar de novos pacientes, é importante que todos estejam esclarecidos sobre o que as operadoras cobrem, tanto no quesito internação como com relação a exames e procedimentos secundários, mas mesmo assim necessários.
Primeiramente, ao apresentar sintomas o paciente deve passar por atendimento médico e, ao enviar o pedido ao plano de saúde, o teste RT-PCR deve ser coberto, independentemente da modalidade do plano ser ambulatorial, hospitalar ou referência. Essa cobertura é essencial e o principal método para confirmar o diagnóstico, pois é capaz de identificar uma parte do RNA específica do coronavírus, sendo possível que a pessoa inicie imediatamente o tratamento necessário.
Essa cobertura não é uma benesse dos planos de saúde, mas uma obrigatoriedade. Em março de 2020, o exame de detecção do coronavírus foi incluído pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no rol de procedimentos obrigatórios para beneficiários de plano de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência. Ainda, em agosto de 2020, também foi incorporado ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS o teste sorológico para detecção de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao novo coronavírus.
Pois bem, após o diagnóstico, sendo necessário tratamento especializado, é importante esclarecer que somente o paciente que aderiu ao plano hospitalar pode ser internado com as despesas cobertas pelo plano de saúde. A segmentação ambulatorial garante o direito a consultas, exames e terapias, mas não a internação com cobertura integral.
Em caso de internação hospitalar, o plano deve cobrir exames complementares, exatamente como dispõe o artigo 12, inciso II, alínea “d”, da Lei 9656/98: “Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar”.
Apesar da Covid-19 ser considerada uma doença com necessidade de tratamento urgente, alguns planos têm mantido um posicionamento de manutenção da carência, mediante alegação de que não há distinção sobre o tipo de doença. Todavia, esse não é o entendimento da jurisprudência e da lei vigente, tendo em vista que o artigo 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica, sendo esse o caso dos pacientes infectados com o novo coronavírus.
No Distrito Federal, foi concedida tutela de urgência em ação impetrada pela Defensoria Pública contra diversas operadoras de planos de saúde. A decisão entende pelo atendimento de urgência “em especial para aqueles com suspeita de contágio ou com resultados positivos para o coronavírus”, sem exigência do prazo de carência, a não ser o de 24 horas.
No caso acima, o magistrado citou jurisprudências do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios determinando o afastamento do prazo de carência em casos de urgência, tendo em vista a prevalência do direito à saúde sobre os demais.
A decisão ainda determinou que as operadoras de planos de saúde fixassem canais de atendimento prioritário para os órgãos de Justiça, o que seria essencial para a resolução dos casos individuais e o cumprimento dos contratos extrajudiciais.
Assim sendo, é essencial que o consumidor do plano de saúde esteja plenamente informado e inteirado sobre os seus direitos para que possa usufruir de forma plena e consciente do serviço adquirido e, caso perceba que a lei e a jurisprudência não estão sendo cumpridas, deve buscar socorro judicial.
Fonte https://www.conjur.com.br/2021-jul-28/vanessa-eid-responsabilidade-planos-saude-covid-19